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Couverture maladie complémentaire (mutuelle)

Qu'est-ce qu'une complémentaire santé (mutuelle) ? Elle permet de compléter en totalité ou partiellement le remboursement de l'Assurance maladie (Sécurité sociale). Elle rembourse alors les frais restant à votre charge en fonction du contrat choisi. Certains contrats permettent un remboursement des prestations non prises en charge par la Sécurité sociale (par exemple l’ostéopathie ou certains vaccins). Nous vous exposons les règles à connaître.

À savoir

La mutuelle peut aussi proposer des services associés (assistance, prévention, etc.).

Qui peut bénéficier d'une complémentaire santé (mutuelle)

    Toute personne peut souscrire une complémentaire santé à titre individuel, et éventuellement au profit d'un ou plusieurs membres de sa famille.

    Sous certaines conditions, liées notamment à vos ressources, vous pouvez bénéficier de la complémentaire santé solidaire (CSS).

Comment bénéficier d'une complémentaire santé (mutuelle) ?

    À savoir

    Avant de choisir une complémentaire santé, renseignez-vous auprès de votre employeur. En effet, celui-ci peut vous proposer une assurance collective, plus avantageuse, et à laquelle vous êtes parfois obligé d'adhérer.

    Choix d'un assureur

    Pour souscrire un contrat de complémentaire santé, vous pouvez vous adresser notamment aux organismes suivants :

    • Mutuelle

    • Compagnie d'assurance

    • Institution de prévoyance

    • Établissement bancaire

    Délai d'attente

    Avant de souscrire un contrat, informez-vous sur l'existence d'un délai d'attente (appelé  délai de carence ). Il s'agit d'une période, à partir de la souscription et variable selon les contrats, durant laquelle vous n'êtes pas remboursé pour certaines prestations.

    Par exemple, le contrat peut indiquer un délai de carence de 6 mois en cas de soins dentaires.

Quel est le coût d'une complémentaire santé (mutuelle) ?

    Les tarifs des cotisations sont liés à votre situation et dépendent notamment des facteurs suivants :

    • Niveau de couverture choisi

    • Montant des revenus

    • Âge

    • Statut (salarié ou non salarié)

    • Lieu d'habitation

    À noter

    Selon l'organisme complémentaire, la souscription du contrat est gratuite ou pas.

Que rembourse la complémentaire santé (mutuelle) ?

    Le niveau et la nature des prestations des complémentaires santé varient selon les contrats.

    Remboursement des dépenses de santé

    La complémentaire santé rembourse les frais suivants, en fonction du contrat souscrit et donc des cotisations versées :

    • Ce qu'il reste à payer après le remboursement par l'Assurance maladie, de manière plus ou moins étendue (ticket modérateur, dépassements d'honoraires)

    • Dépenses non prises en charges par l'Assurance maladie

    Contrat dit responsable

    Honoraires du médecin

    Dans le cadre des honoraires du médecin, le ticket modérateur est obligatoirement pris en charge.

    Les dépassements d'honoraires et la majoration du ticket modérateur liés au non respect du parcours de soins ne sont pas obligatoirement pris en charge. De même, la participation forfaitaire de 2 € reste à votre charge.

      À savoir

      Depuis le 1er janvier 2022, les contrats responsables prévoient l'acceptation par les complémentaires de la pratique du tiers payant (dispense d'avance de frais) sur les équipements et les soins du panier  100 %  santé (optique, dentaire et audiologie).

      Formulation des garanties

      Le montant remboursé par votre complémentaire santé peut être indiqué en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.

      Ainsi, une garantie à hauteur de  150 %  du tarif conventionnel (Assurance maladie incluse) signifie que votre remboursement total (Assurance maladie + complémentaire santé) peut atteindre  50 %  de plus que le tarif conventionnel de l'Assurance maladie.

      Une prestation à hauteur de  200 €  signifie que votre complémentaire santé vous rembourse au maximum  200 €  en plus du montant éventuellement remboursé par l'Assurance maladie.

      Vous pouvez consulter des exemples de calcul de remboursement dans la  brochure de l'Unocam - APPLICATION/PDF - 831.4 KB .

    Comment renouveler ou résilier la complémentaire santé (mutuelle) ?

      Renouvellement

      Votre contrat est renouvelé automatiquement chaque année. Votre organisme de complémentaire de santé doit vous envoyer annuellement un avis d'échéance (au moins 15 jours avant la date d'échéance).

      Pour en savoir plus

      Textes de référence