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Ticket modérateur, forfait et franchises (Sécurité sociale)

L'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas complètement les frais médicaux. Une partie des dépenses reste à votre charge : ticket modérateur, forfait de  24 € , participation forfaitaire de  2 € , franchises médicales.

Ticket modérateur

    Définition

    Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.

    Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie.

    Personnes exonérées

    Dans certaines situations (par exemple en cas d'affection de longue durée - ALD ou si vous êtes enceinte), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur. L'Assurance maladie le prend en charge à  100 %  dans la limite des tarifs conventionnels.

    Montant 

    Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage...).

    Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à  7,95 € . Détail du calcul :

    • Tarif conventionnel :  26,5 €

    • Prise en charge à  70 %  par l'Assurance maladie :  18,55 €

    • Montant du ticket modérateur :  7,95 €

    Majoration

    Le ticket modérateur peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés.

    Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés, il est égal à  18,6 € . Détail du calcul :

    • Tarif conventionnel :  26,5 €

    • Prise en charge à  30 %  par l'assurance maladie :  7,95 €

    • Montant du ticket modérateur :  18,6 €

    À savoir

    la majoration n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

    Paiement

    Le ticket modérateur est déduit automatiquement du montant de vos remboursements. Il figure en déduction sur les relevés de remboursement.

    Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Forfait de 24 € pour certains actes lourds

    Prestations concernées

    Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à  120 € ).

    Toutefois, les frais suivants sont pris en charge à  100 %  et ne sont pas concernés par le forfait :

    • Transport d'urgence

    • Actes de radiodiagnostic

    • Actes d'imagerie par résonance magnétique (IRM)

    • Scanner

    Montant

    Le forfait est de  24 € .

    Il en est de même si plusieurs actes lourds sont effectués au cours d'une même consultation ou hospitalisation.

    Personnes exonérées

    Le forfait ne s'applique pas aux personnes qui bénéficient d'une prise en charge à  100 %  en raison de leur situation ou de leur état de santé.

    Il s'agit notamment des personnes suivantes :

    Paiement

    Vous devez régler directement le forfait dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l'établissement de santé.

    Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le forfait selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Forfait de participation aux urgences non suivie d'une hospitalisation

    Personnes concernées

    Cette participation forfaitaire est due à la suite d'un passage aux urgences qui n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement.

    Le forfait ne s'applique pas quel que soit le motif du passage pour les personnes suivantes :

    • Femme enceinte à compter du 6e mois pour tous les soins

    • Nouveau-nés de moins d’un mois

    • Personne qui touche une rente ou une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité au moins égale à 2/3

    • Pensionné miliaire ou pour invalidité

    Enfin, ce forfait ne s'applique pas pour les personnes suivantes quand leur passage aux urgences est lié à leur situation spécifique :

    • Donneur d'organes

    • Victime d'un acte de terrorisme

    • Victime d'un risque sanitaire grave et exceptionnel

    • Mineur victime de sévices sexuels

    Montant

    Le montant du forfait est de  19,61 € .

    Ce forfait est réduit quelque soit le motif du passage à  8,49 €  pour les assurés suivants  :

    À savoir

    la mutuelle ou la complémentaire santé rembourse intégralement ce forfait.

Participation forfaitaire de 2 €

    Prestations concernées

    Une participation forfaitaire reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical, sauf notamment dans le cadre d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées.

    Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.

    Montant

    La participation forfaitaire est de  2 €  dans la limite de  50 €  par an et par personne.

    Le nombre maximum de participations forfaitaires à votre charge au cours d'une année civile est de 50.

    Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le nombre de participatins forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 4, soit  8 €  par jour maximum.

    Exemple

    Si un médecin réalise 6 actes différents au cours d'une même consultation, la participation maximale sera de  8 €  pour la consultation de ce médecin.

    Personnes exonérées

    La participation forfaitaire de  2 €ne s'applique pas aux personnes suivantes :

    Paiement

    Les participations forfaitaires sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.

    La participation forfaitaire de  2 €  n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.

Franchises médicales

    Prestations concernées

    Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :

    • Médicaments

    • Actes paramédicaux

    • Transports sanitaires

    À noter

    La franchise ne concerne pas :

    • Les médicaments prescrits lors d'une hospitalisation

    • Les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation.

    Elle ne s'applique pas non plus aux transports d'urgence.

    Montant

    Le montant de la franchise est de :

    • 1,00 €  par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon),

    • 1 €  par acte paramédical dans la limite de  4 €  par jour,

    • 4 €  par transport sanitaire dans la limite de  8 €  par jour.

    Le montant de la franchise est plafonné à  50 €  par an et par personne.

    Personnes exonérées

    La franchise ne s'applique pas aux personnes suivantes :

    • Enfants et jeunes de moins de 18 ans

    • Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)

    • Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire

    • Bénéficiaire de l'AME

    • Mineures pour la contraception notamment d'urgence

    • Victimes du terrorisme

    • Invalides de guerre

    Paiement

    Les franchises médicales sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.

    Les franchises médicales ne sont pas remboursées par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.

Pour en savoir plus

Où s'informer ?

  • Santé Info Droits

    Ligne téléphonique créée par un collectif d'associations d'usagers pour fournir des informations juridiques ou sociales liées à la santé

    Par téléphone

    01 53 62 40 30

    Prix d'un appel local

    Service ouvert :

    Les lundi, mercredi et vendredi de 14h à 18h

    Les mardi et jeudi de 14h à 20h.

    Par formulaire

    Vous pouvez aussi poser votre question en remplissant le  formulaire de contact  ;

    À partir de ce formulaire, vous pouvez demander à être rappelé.

    Le délai de réponse par courriel est de 15 jours.

Textes de référence