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Tiers payant

Qu'est-ce que le tiers payant ? Le tiers payant consiste pour l'Assurance maladie à payer directement le professionnel de santé. Ainsi, vous n'avancez pas de frais sur la part des soins remboursés par l'Assurance maladie. Il s'applique notamment si vous touchez la complémentaire santé solidaire (CSS) ou l'aide médicale de l'État (AME), si vous êtes victime d'un accident du travail ou atteint d'une affection de longue durée (ALD). Nous vous présentons les informations à connaître.

Quelle est la prise en charge dans le cadre du tiers payant ?

    Il existe 2 types de tiers payant :total et partiel.

    Tiers payant total

    Vous n'avez aucun frais à régler. Vous êtes dispensé de régler immédiatement le professionnel de santé.

    Cependant, la participation forfaitaire et les franchises médicales restent à votre charge.

    Ainsi, l'Assurance maladie :

    • Récupérera les sommes dues sur vos règlements ultérieurs

    • Ou vous demandera un reversement direct.

    À noter

    Certaines personnes sont exonérées de participation forfaitaire et de franchises médicales : les mineurs, les femmes enceintes, les personnes qui ont la complémentaire santé solidaire ou l'aide médicale d'État, les mineures pour la contraception et la contraception d'urgence sans consentement parental, les soins liés à un acte de terrorisme...

      Tiers payant partiel

      Vous payez la part des frais non pris en charge par l'Assurance maladie.

        À savoir

        Le dépassement d'honoraires n'est pas pris en charge par l'Assurance maladie. Votre mutuelle peut éventuellement le faire. Renseignez-vous auprès d'elle.

      Quelle sont les situations ouvrant droit au tiers payant ?

        Tiers payant automatique

        Le tiers payant s'applique lorsque vous êtes dans l'une des situations suivantes :

        • Vous avez la complémentaire santé solidaire (CSS). Le tiers payant s'applique alors aussi sur la part des soins remboursés par la complémentaire santé

        • Vous bénéficiez de l' AME

        • Vous suivez des actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé (par exemple, une mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein, dépistage du cancer du col de l'utérus, examen M'T Dents)

        • Vous bénéficiez de l'assurance maternité du fait que vous soyez enceinte

        Attention

        Un pharmacien peut ne pas pratiquer le tiers payant si vous refusez l'usage de médicaments génériques.

        Tiers payant à l'initiative du professionnel de santé

        Vous pouvez bénéficier du tiers payant notamment dans les situations suivantes :

        • Délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par l'Assurance maladie

        • Examens, soins, dispensés par les cabinets de radiologie ou d'analyses médicales 

        • Consultation de votre médecin traitant, si vous êtes confrontés à des difficultés financières par exemple

        • Initiative du professionnel de santé exerçant en ville. Ce dernier peut vous proposer le tiers payant sur la part obligatoire, quelle que soit votre situation, mais ce n'est pas une obligation.

      Quelle est la démarche pour bénéficier du tiers payant ?

        Cas général

        Si vous pouvez bénéficier du tiers payant, vous devez présenter au professionnel de santé votre carte Vitaleà jour.

        Cette mise à jour peut se faire dans les lieux suivants :

        • La plupart des pharmacies

        • Bornes multi-services mises à disposition dans les points d'accueil de l'Assurance maladie

        • Certains établissements de santé.

        Si vous ne pouvez pas vous déplacer, contactez votre organisme d'Assurance maladie par téléphone ou courrier.

        Où s'adresser ?

        Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

        La mise à jour doit être effectuée :

        • En cas de changement de situation personnelle (exemple : vous êtes en ALD et avez reçu une attestation vous exonérant du ticket modérateur) ou professionnelle (exemple : changement d'organisme assurant la prise en charge de vos frais de santé)

        • Et au moins une fois par an.

        À savoir

        Exceptionnellement, il est possible de présenter l'attestation papier justifiant l'ouverture de vos droits.

          Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire

          Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter votre carte Vitale à jour (sinon, exceptionnellement, il est possible de présenter l'attestation papier justifiant l'ouverture de vos droits).

          La mise à jour de la carte Vitale peut se faire dans les lieux suivants :

          • La plupart des pharmacies

          • Bornes multi-services mises à disposition dans les points d'accueil de l'Assurance maladie

          • Certains établissements de santé.

          Cette mise à jour doit être effectuée :

          • En cas de changement de situation personnelle ou professionnelle

          • Et au moins une fois par an.

          Si vous ne pouvez pas vous déplacer, contactez votre organisme d'Assurance maladie par téléphone ou courrier.

          Où s'adresser ?

          Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

            Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État

            Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter votre carte AME.

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            Où s'informer ?

            • Santé Info Droits

              Ligne téléphonique créée par un collectif d'associations d'usagers pour fournir des informations juridiques ou sociales liées à la santé

              Par téléphone

              01 53 62 40 30

              Prix d'un appel local

              Service ouvert :

              Les lundi, mercredi et vendredi de 14h à 18h

              Les mardi et jeudi de 14h à 20h.

              Par formulaire

              Vous pouvez aussi poser votre question en remplissant le  formulaire de contact  ;

              À partir de ce formulaire, vous pouvez demander à être rappelé.

              Le délai de réponse par courriel est de 15 jours.

            Textes de référence